Dibawah ini adalah beberapa contoh surat pernyataan yang bisa anda lihat sebagai bahan referensi agar dapat membuat surat pernyataan sendiri kelak ketika diperlukan.
Contoh surat pernyataan 1
Surat Pernyataan / Perjanjian Hutang PiutangKami yang bertanda tangan di bawah ini;
I. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku yang memberi pinjaman, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku yang meminjam, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Bahwa pihak kedua bermaksud hendak meminjam sejumlah uang dari pihak pertama.
Selanjutnya kedua pihak telah bersepakat dan semufakat untuk mengadakan perjanjian hutang piutang mengenai uang di maksud di atas, yang diatur serta dengan memakai ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Besaran nilai hutang piutang
Nilai perjanjian hutang piutang yang disepakati oleh kedua pihak adalah uang sebesar Rp. …………….. (………………………….).
Uang termaksud di ayat 1 pasal 1 diserahkan pihak pertama kepada pihak kedua setelah sebelumnya dilakukan penandatanganan kuitansi tanda terima bermaterai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang disiapkan oleh pihak kedua.
Setelah kegiatan tersebut di ayat 2 pasal 1,maka pihak pertama dan pihak kedua menandatangani surat perjanjian hutang piutang yang dibuat rangkap dua bermaterai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang disiapkan oleh pihak kedua di mana masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak.
Pasal 2
Jangka waktu pelunasan
Hutang piutang ini berlaku untuk waktu ……… bulan, terhitung mulai tanggal ………………. sampai dengan ……………………..
Apabila dalam jangka waktu tersebut pihak kedua belum dapat mengembalikan seluruh pinjaman kepada pihak pertama, maka pihak pertama dapat memberikan toleransi pembayaran maksimal 3 (tiga) bulan dari tanggal terakhir yang tercantum dalam ayat 1 pasal 2 dengan mempertimbangkan kondisi pihak kedua.
Pasal 3
Cara pembayaran
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat bahwa pembayaran pinjaman Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan dengan cara angsuran sebanyak Rp……………. (………………..) per bulan.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua juga telah sepakat bahwa untuk memudahkan kedua belah pihak maka pembayaran dilakukan melalui mekanisme transfer ke rekening bank ….. dengan nomor ………………… atas nama Pihak Pertama.
Terkait dengan kegiatan ayat 2 pasal 3, untuk setiap kali pihak kedua mentransfer angsuran ke nomor rekening dimaksud maka harus mengumpulkan struk/ bukti transfernya sebagai bukti pembayaran yang sah. Kumpulan bukti transfer ini dikopi dan hasil kopinya diserahkan kepada pihak pertama pada saat akhir pelunasan hutang untuk ditandatangani dan/atau distempel lunas oleh pihak pertama. Sedangkan yang asli disimpan oleh pihak kedua.
Demikian perjanjian ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Jakarta, …………..2012
Nama Jelas
Pihak PERTAMA
Nama Jelas
Pihak KEDUA
Contoh surat pernyataan 2
SURAT PERNYATAANYang bertandatangan di bawah ini ,
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta) rupiah, apabila :
a. dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
b. mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
……………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6.000,-
………………………………….
Artikel terkait :
Contoh surat niagaContoh surat perjanjian
Contoh surat kuasa
Contoh surat penawaran
